Autor del comentario
Beatriz Benítez Rodríguez(1) y Eduardo Insignares Serrano(2) 
(1)Hospital Universitario "Virgen Macarena", Aparato Digestivo, Sevilla, España
(2)Ministerio de Defensa, Medicina y cirugía menor

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica en la que los pacientes tienen más riesgo de padecer, no sólo neoplasias del tubo digestivo por la inflamación persistente del mismo, sino también de neoplasias extraintestinales secundarias tanto a las manifestaciones extraintestinales como al tratamiento inmunosupresor pautado, ya que, aunque el tratamiento inmunosupresor aporta numerosos beneficios, también tiene asociados determinados efectos adversos, algunos más relacionados con su uso a corto plazo, como son la reactivación de la tuberculosis y la aparición de infecciones graves y, otrosmás asociados a su uso prologado, como determinados tumores, tanto intestinales como extraintestinales.
De entre los tumores extraintestinales asociados a la EII destacan por su incidencia el cáncer de piel, los síndromes mieloproliferativos, el cáncer, los tumores cervicouterinos y

los tumores neuroendocrinos.¹
El creciente uso de los tratamientos inmunosupresores, desde Infliximab en la década de los 90, hasta las últimas moléculas actuales y las que están en desarrollo, ha permitido cambiar el curso de la enfermedad, siendo cada vez más extendido su uso precoz y por periodos de tiempo más prolongados, con una terapia enfocada en treat to target, pero siempre con la precaución del posible desarrollo de infecciones y neoplasias.
Entre los factores asociados al desarrollo de neoplasias en la EII están la edad de diagnóstico de la enfermedadmenor de 40 años, los años de evolución de la enfermedad, el tabaco, la exposición solar y la existencia de manifestaciones extraintestinales.
De todas formas la incidencia de neoplasias es baja, por lo que este riesgo de desarrollo de tumores no debe de limitar el uso de inmunosupresores en la EII, dado los grandes beneficios que aporta su uso, siendo más importante el conocer qué tipo de tumores existen y actuar en consecuencia con el fin de disminuir su riesgo. Repasando uno a uno los tumores extraintestinales más frecuentes en los pacientes con EII destacan: Síndromes mielodisplásicos: la Leucemia Mieloide Crónica es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa, con un riesgo relativo de 1,5 a 2,916, sobre todo en pacientes que han recibido tiopurínicos, por lo que se aconseja que en los pacientes que reciban tiopurínicos se tenga en cuenta el posible desarrollo de de enfermedades mielodisplásicas.²
El riesgo de linfoma se ha comprobado asociado al uso concomitante de tiopurinas y terapia anti-TNFa.²
Tumores de piel: aún no está aclarado el uso de inmunosupresores y el riesgo de tumores de la piel, pero diferentes estudios han demostrado la neoplasia de piel no melanoma como la neoplasia más frecuentemente hallada en estos pacientes.³
Tumores de la piel no melánicos (carcinoma basocelular y espinocelular): son frecuentes en el caso de pacientes con uso concomitantes de tiopurínicos e inmunosupresores, existe asociación directa con la exposición solar, siendo aconsejable evitar la exposición al sol así como el uso de protección solar total y valoración por undermatólogo en caso de duda.²
Melanomas y nevusmelanocítico benigno: el riesgo, aumentado por 3, está asociado al uso de terapia anti-TNFa.⁴ El mecanismo parece ser por la relación entre la administración de anti-TNF y la proliferación melanocítica tanto benigna como maligna. Y aunque el papel exacto de estos fármacos en la tumorogénesis no está todavía aclarado se recomienda a los pacientes que reciben tratamiento biológico la vigilancia de nuevas lesiones pigmentadas o cambios en nevus preexistentes para aclarar su etiología y, en caso de duda, valorar su exéresis para su estudio histológico.
Linfoma cutáneo: es un tumor extremadamente raro también asociado al uso de anti-TNF, generalmente de células T. En general, tienen mejor pronóstico que otros linfomas, habiéndose incluso descrito casos de regresión tras la retirada del anti-TNF.⁵
Tumores cervicouterinos: con respecto a este riesgo, según los estudios, es controvertido, ya que mientras que algunos autores sugieren un aumento de neoplasia de cérvix, observando en pacientes femeninas en tratamiento con inmunosupresores la existencia de frotis cervical alterado tras seis meses de tratramiento,⁶ en otros estudios no existen diferencias significativamente estadísticas al compararlo con un grupo sin EII.⁷ Lo que sí es factible es que el uso de inmunosupresores o las propias alteraciones inmunológicas en las pacientes con EII conlleve a un déficit en la capacidad de eliminar el virus papiloma humano y con ello un mayor riesgo de neoplasia cervical.⁸
Para evitarlo sería aconsejable que las pacientes con EII mantengan controles cervicales periódicos citológicos y se le aconseje vacunación entre los 9 y 26 años antes de inicio de la actividad sexual.
Tumores neuroendocrinos: estos tumores se subdividen en tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados se incluyen dentro del término de tumores carcinoides. En la enfermedad de Crohn el riesgo de padecer un tumor carcinoide es 14,9 veces mayor en relación a la población general, esto podría estar ocasionado por la estimulación de las células neuroendocrinas por las citosinas proinflamatorias, provocando la proliferación e inducción de tumores carcinoides tras, al menos, 10 años de evolución de la EII.⁹
Por otro lado, las neoplasias neuroendocrinas no carcinoides, que se observan en zonas de mucosa inflamada, podrían estar ocasionadas por el desarrollo de displasia pancelular afectando a las células epiteliales, las células de Paneth, las células caliciformes y células neuroendocrinas., aunque no existen estudios que demuestren esta asociación.   En conclusión, a pesar de que el riesgo de neoplasias está aumentado en los pacientes con EII que están en tratamiento con inmunosupresores (en comparación con la población general), los beneficios aportados por dicha terapia, así como la baja incidencia de estas neoplasias en ellos, hace que su uso no se limite y la tendencia de inversión de la pirámide de tratamiento (up-down) siga en auge. Lo primordial en este tipo de pacientes es la prevención primaria y secundaria en caso de que aparezca algún signo o síntoma que nos haga sospechar la aparición de una neoplasia. Es fundamental, por ello, que el personal sanitario encargado de las unidades de EII estén formados y actualizados en la prevención y manejo de este tipo de neoplasias, para una vigilancia óptima de las mismas. Bibliografía: Algaba A, Guerra I, Castan~o A, De la Poza G, Castellano VM, Lo´pez M, et al. Risk of cancer, with special reference to extra-intestinal malignancies, in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2013; 19: 9359-65. Lo´pez A, Mounier M, Bouvier AM, Carrat F, Maynadie´ M, Beaugerie L, et al. Increased risk of acute myeloid leukemias and myelodysplastic syndromes in patients who received thiopurine treatment for Inflammatory Bowel Disease. ClinGastroenterolHepatol 2014; 12: 1324-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9:347-56. Long MD, Martin CF, Pipkin CA, Herfarth HH, Sandler RS, Kappelman MD. Risk of melanoma and nonmela- noma skin cancer among patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2012; 143: 390-99.e1. S. Lourari, S. Prey, C. Livideanu, B. Jamard, L. Lamant, A. Cantagrel, et al.Cutaneous T-cell lymphoma following treatment of rheumatoid arthritis with tumour necrosis factor-alpha blocking agents: two cases.J Eur Acad DermatolVenereol, 23 (2009), pp. 967-968 Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of ab- normal Pap smears in women with inflammatory bowel disease. AmJ Gastroenterol 2008; 103: 631-6. 29. Lees CW, Critchley J, Chee N, Beez T, Gailer RE, Wi- lliams AR, et al. Lack of association between cervical dysplasia and IBD: a large case-control study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1621-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9: 347-56. Samlani-Sebbane Z, Ghraba S, Narjis Y, Rabbani K, Diffaa A, Krati K, et al. Coexistence de tumeur et maladie de Crohn ilealcarcinoid: une nouvellleobservation. Acta Endosc.2012; 42: 194-196